Додаток 5
до Порядку формування та подання
страхувальниками звіту щодо сум 
нарахованого єдиного внеску на 
загальнообов’язкове державне 
соціальне страхування
(пункти 2 та 4 розділу ІІІ)

ЗВІТНІСТЬ
Звіт про суми нарахованого доходу застрахованих осіб та суми нарахованого єдиного внеску 

1. Звіт за рік							
Подають	Терміни подання		
Фізичні особи – підприємці, в тому числі ті, які обрали спрощену систему оподаткування самі за себе;
особи, які провадять незалежну професійну діяльність, – відповідним органами доходів і зборів за місцем реєстрації	До 10 лютого року, що настає за звітним періодом;

до 01 травня року, що настає за звітним періодом	Форма № Д5 (річна)

(початкова)	

(ліквідаційна)	

(призначення пенсії)	

                                                                                                             ЗАТВЕРДЖЕНО 
                                                                                                                                        Наказ Міністерства фінансів України
                                                                                                                                        ______  ______________ 20____  р. №_______
                                                                                                                                                          за погодженням із Держстатом
	
2. Податковий  номер або серія та номер паспорта страхувальника* 
 											
Прізвище, ім’я, по батькові ____________________________________________________________________________________
Місце проживання ___________________________________________________________________________________________
Телефон  ___________________________________________________________________________________________________	

3. Код територіального органу доходів і зборів, до якого подається звіт   ____________________________

Перелік таблиць звіту

№ з/п	Назва таблиці	Відмітка про подання	
1	Нарахування єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування фізичними особами – підприємцями

2	Нарахування єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування фізичними особами – підприємцями, які обрали спрощену систему оподаткування 
		
3	Нарахування єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування особами, які провадять незалежну професійну діяльність		
4	Наявність підстав для обліку стажу окремим категоріям осіб відповідно до законодавства		
* Для фізичних осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати будь-які  платежі за серією та номером паспорта.

Страхувальник                         ______________            ____________________________       “_____”___________ 20__ року
                                                                           (підпис)                                           (ініціали та прізвище)
М. П. (за наявності)

Ця частина заповнюється посадовими особами контролюючого органу	
"____" ____________ 20____ року 	Дата внесення даних до електронної бази податкової звітності 	
 	
(посадова особа контролюючого органу (підпис, ініціали та прізвище))	
За результатами камеральної перевірки 	
"____" ____________ 20____ року 	порушень (помилок) не виявлено (дата)	
"____" ____________ 20____ року № ________
	складено акт (номер, дата) камеральної перевірки	
"____" ____________ 20____ року № ________	надано висновок (номер, дата) до підрозділу податкового контролю	
(потрібне зазначити)	
"____" ____________ 20____ року__________________________________________________	
                                        (посадова особа контролюючого органу (підпис, ініціали та прізвище))	

             1. Звіт за рік								

   2. Податковий номер або серія та номер паспорта страхувальника*  											

Таблиця 2. Нарахування єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування фізичними особами – підприємцями, які обрали спрощену систему оподаткування                       

Прізвище _______________________________                                                                                     Тип  форми:          
	
(початкова)	

(ліквідаційна)	

(призначення пенсії)	

Ім’я ____________________________________
По батькові _____________________________                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

Місяць	Самостійно визначена сума, на яку нараховується єдиний внесок, але не менше за розмір  мінімальної заробітної плати 	
Розмір єдиного 
внеску **	
Усього до сплати
(гр. 2 х гр. 3) 	
1	2	3	4	
Січень				
Лютий 				
Березень				
Квітень				
Травень				
Червень				
Липень				
Серпень				
Вересень				
Жовтень				
Листопад				
Грудень				
Усього		Х		
У тому числі нараховано у розмірі (сума нарахувань у розрізі розмірів відповідає сумі графи 5):
_______________________% ***__________________ грн

* Для фізичних осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта.
** У графі зазначається розмір єдиного внеску, встановлений законодавством для обов’язкової сплати.
***Зазначається відсоток, законодавчо встановлений у періоді, за який подається звіт.

Правильність зазначених відомостей підтверджую:  
       	Підпис та прізвище страхувальника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . /				 /	

	Дата	Д
	Д
	.	М
	М
	.	Р
	Р
	Р
	Р